(偽名でも結構です)
(ご指名がない場合記入不要) 第一指名: 第二指名: 第三指名:
彼女とは初めて彼女とは2回目以上利用
デート・コース:1時間2時間3時間5時間 ヘルス・コース:1時間2時間6時間お泊り
日付: 時刻:6:007:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:00 ~ 7:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:00
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自宅派遣の場合 ※初回は詳細までご記入願います(集合住宅は号数まで)
待ち合わせの場合 ※上記駅以外=改札など待ち合わせの目印をご記入下さい
ホテル指定の場合 ※ご予定のホテル名(最寄り駅など詳細に)
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